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3. Diagnostic

Par le Professeur Bertrand Dussol – Hôpital de la Conception, Marseille

Manifestations cliniques

Les deux sexes sont atteints de manière égale, les calculs se révèlent souvent entre 20 et 30 ans. Ils sont souvent volumineux voire coralliformes, multiples et bilatéraux dans presque 80% des cas. Les calculs sont radio-opaques quoique plus faiblement que les calculs calciques. Leurs contours sont lisses, émoussés en tâche de bougie. L'aspect macroscopique des calculs est assez caractéristique : couleur jaune claire, forme sphérique ou ovoïde, surface finement cristalline. Lorsqu'une fine couche de phosphate de calcium les recouvre, ils prennent une couleur jaunâtre et une surface régulière et lisse.

L'évolution spontanée est marquée par la survenue fréquente d'émissions calculeuses ou d'accidents obstructifs rendant nécessaire des interventions chirurgicales itératives et mutilantes pouvant conduire à l'insuffisance rénale chronique. Après 15 à 20 ans de suivi, environ 20% des malades ont une pyélonéphrite chronique, 10% ont bénéficié d’une néphrectomie unilatérale et moins de 5% sont en dialyse. Moins de 10 patients dans le monde auraient bénéficié d’une transplantation rénale pour une cystinurie (la transplantation a l’avantage d’enlever l’organe qui est à l’origine et qui est cible de la maladie).

Le diagnostic de cystinurie doit être évoqué chez les sujets faisant à un âge jeune des calculs urinaires et à tout âge chez les patients ayant des calculs récidivant bilatéraux de gros volumes en l'absence de maladie métabolique.

Diagnostic Biologique

Les «petits moyens» du diagnostic sont :

1°) l'étude du sédiment urinaire sur les urines fraîchement émises le matin qui peut révéler la présence de cristaux de cystine typiques hexagonaux (17 à 26% des cas).

2°) la réaction de BRAND au nitroprussiate de sodium qui n’est que qualitative. Elle donne une positivité lorsque la concentration de cystine est supérieure à 75 mg/g créatinine (0,035 mmol/mmol). Des faux positifs peuvent être observés chez les patients avec homocystinurie et acétonurie ou prenant certains traitements qui contiennent de la cystéine : ampicilline, RhinathiolÒ, N-acetylcystéine.

Le diagnostic sera confirmé par :

1°) l'analyse des calculs par spectrophotométrie infra-rouge. Mais attention 20% des malades cystinuriques élimine des calculs mixtes avec de l'oxalate et du phosphate de calcium ce qui ne doit pas faire errer le diagnostic.

2°) la mesure de l’excrétion urinaire de cystine dans les urines des 24 heures. La technique la plus fiable est la chromatographie (échangeuse d’anion). L’excrétion urinaire de cystine des sujets sains n’excède pas 125 mmol/jour (soit 30 mg/J). Rapporté à la créatinurie, cela donne entre 0,008 et 0,01 mmol/mmol de créatinine. Les malades homozygotes éliminent entre 600 et 1300 mg/j soit 2,5 à 5,4 mmol/j de cystine. Rapporté à la créatinurie, cela correspond à 250 mg par gramme de créatinine soit 0,12 mmol/mmol.

Le diagnostic différentiel comporte :

1) le syndrome de Toni-Debré-Fanconi mais ces malades ne font pas de calcul, l’aminoacidurie est généralisée et l’excrétion urinaire de cystine inférieure à 0,8 mmol/jour.

2) l’immaturité tubulaire. Il ne faut pas doser la cystine avant l’âge de 6 mois.

Il est fondamental de faire un bilan urinaire complet de lithiase (+++) du fait de formes mixtes (cystine/oxalo-phospocalcique) à la recherche d’anomalies métaboliques pouvant aggraver la maladie lithiasique. Il est retrouvé jusqu’à 20% d’hypocitraturie, 45% d’hyperuricurie chez des cystinuriques homozygotes.

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